Претенция гражданска отговорност

* Oт:

/име, презиме, фамилия на пострадалия/

* ЕГН:

* Адрес:

* Л.К.№

* издадена на

* от МВР

* Tелeфон:

* Email:

Представител на пострадалия /негов законен наследник или пълномощник/:

ЕГН:

Адрес:

Г-н Директор, Предявявам претенция за изплащане на обезщетение за неимуществени (имуществени) вреди по застраховка „Гражданска отговорност“,

* на МПС с рег. №

* по полица №

издадена от ЗК „ЛЕВ ИНС“ АД.

Дата и място на застрахователното събитие:

/* дата/

/място/

* Обстоятелства при настъпване на застрахователното събитие:

* Претенцията ми за обезщетение на неимуществени вреди е в размер на

лв.

* и имуществени вреди е в размер на

лв.

Прилагам следните документи:

Позволени формати:.xls, .xlsx, .csv, .CSV, .png, .jpeg, .jpg, .gif, .doc, .docx, .pdf, .PDF

Всеки файл не може да е по голям от 5MB

* - задължителни полета

Известно ми е, че за неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Клонова мрежа