Претенция за обезщетение по застраховка

* ЩЕТА №:

* Дата:

* Информация за състоянието на Вашата преписка по щета можете да получавате на тел.:

ПРЕТЕНЦИЯ ЗА ОБЕЗЩЕТЕНИЕ ПО ЗАСТРАХОВКА

* Агенция:

Застраховка Помощ при пътуване

Злополука

* От:

В качеството му на:

Застрахован

Наследник

* ЕГН:

* Адрес:

* Тел./факс:

* Мобилен тел.:

* Email:

Представител на Застрахования, при лица под 14 год:

ЕГН:

* По полица №:

С валидност:

От:

До:

Дата на застрахователното събитие:

* Застрахователна сума: BG / EUR / USD:

* Място на събитието / пълен и точен адрес/ :

Описание на застрахователното събитие:

Причини и обстоятелства при възникването:

Виновни лица /име, адрес/:

Свидетели и очевидци при настъпване на застрахователно събитие: / имена и адреси/

Оказана медицинска помощ, от кого, кога, къде и каква?

Платено ли е за оказаното лечение, на кого, от кого и какъв е размерът на сумата?

Прилагам следните документи:

Позволени формати:.xls,.xlsx,.csv,.CSV,.png,.jpeg,.jpg,.gif,.doc,.docx,.pdf,.PDF

Всеки файл не може да е по-голям от 5MB

* Претенцията ми за обезщетение е в размер на:

Моля отбележете вярното:

Декларирам, че:

съм получавал /а обезщетение или суми от трети лица в т.ч. други застрахователи за това събитие

не съм получавал /а обезщетение или суми от трети лица в т.ч. други застрахователи за това събитие

Декларирам, че:

имам валидна застраховка при друг застраховател за същото имущество и сходни покрития. Посочете името на другия застраховател, № и дата на полица:

нямам валидна застраховка при друг застраховател за същото имущество и сходни покрития. Посочете името на другия застраховател, № и дата на полица:

Моля застрахователното обезщетение по щетата да бъде изплатено по банков път

Банка:

BIC:

* IBAN:

Име на титуляра:

Адрес:

ЕГН:

* - задължителни полета

Давам съгласие ЗК “ЛЕВ ИНС” АД да обработва личните ми данни, както и данните на лицата, обявени в настоящата “Претенция за обезщетение”, съгласно Закона за защита на личните данни

Претенция за обезщетение по застраховка